3. Die Verwendung von Cochlea-Implantaten bei Kleinkindern mit Hörverlust

1. Hörverlust bei Kindern: Von der Früherkennung bis zur Behandlung
2. Hörsysteme bei Kindern, Hörverlust-Rehabilitation
3. Die Verwendung von Cochlea-Implantaten bei Kleinkindern mit Hörverlust

0,5 bis 1 von 1.000 Neugeborenen sind von mittel- bis hochgradigem kongenitalem Hörverlust betroffen.1,2 In Fällen von schwerem bis hochgradigem Hörverlust, bei dem keine akzeptable Wiederherstellung der Hörfähigkeit im Gehörsystem mehr zu erwarten ist, stellt sich die Frage nach einem Cochlea-Implantat. Das Implantat ist ein Gerät zur Wiederherstellung der Gehörfunktion. Es stellt in den meisten Fällen zwar eine effektive Hilfe dar, erfordert jedoch ein gutes Verständnis der entsprechenden Indikationen und Einschränkungen. Tatsächlich beinhaltet der Aufbau eines grundlegenden Hör- und Sprechsystems die Einbeziehung des peripheren Gehörs und die Entwicklung sensorischer und motorischer Bereiche sowie kognitiver Faktoren. Bei Kindern müssen Cochlea-Implantate Teil eines langfristigen Konzepts sein und medizinische, rehabilitatorische, psychologische und soziale Komponenten berücksichtigen.

 

Funktionsweise

Ein Cochlea-Implantat ist eine Prothese, die aus einem implantierten und einem herausnehmbaren Teil besteht. Der äußere Teil besteht aus einem Mikrofon, einem Stimm-Umwandler und einer Antenne, der innere Teil umfasst einen Receiver und ein Band mit Elektroden. Die codierte Toninformation wird über die Antenne an den inneren Bereich übertragen. Die Elektroden im Inneren des Cochlea- Implantats werden in Abhängigkeit von den zu übertragenden Frequenzen aktiviert. Die Spiralganglionzellen werden somit direkt über das Cochlea-Implantat stimuliert.

Die auditive Information wird für Frequenzbereiche von 250 bis 8.000 Hz digitalisiert. Das Signal kann auf mehrere Arten umgewandelt werden, je nachdem, ob die Priorität auf der Stimulationsgeschwindigkeit oder auf der Anzahl der gleichzeitig aktivierten Kanäle liegt. Die Verschlüsselungsstrategien hängen von der Anzahl der funktionellen Elektroden und Prozessoren ab. Jedes Implantat hat seine eigenen, spezifischen ergonomischen und elektronischen Merkmale, die Ergebnisse der Sprachtherapie sind jedoch die gleichen.

Die Auswahl eines Implantats hängt von den Gewohnheiten des Implantationsteams und von den jeweiligen Bedürfnissen des Patienten ab. Das chirurgische Einsetzen des inneren Teils erfordert einen mehrtägigen Krankenhausaufenthalt. Während der Operation kann die Reizwirkung entweder durch elektrisch evozierte Reaktionen über das Implantat oder mittels Telemetrie gemessen werden. Mit diesen Tests wird die Funktion der Verbindung zwischen Implantat und Nerv geprüft, und man kann Informationen zur effektiven Reizschwelle in der postoperativen Phase erhalten. Das Implantat wird einige Tage nach der Operation aktiviert. Im ersten Jahr sind etwa zehn Anpassungssitzungen notwendig. Danach reicht es aus, alle ein bis zwei Jahre eine Anpassung vorzunehmen.

 

Indikationen

Die Kriterien für Implantate bei Kindern waren Gegenstand eines internationalen Konsens im Jahre 1995 und wurden später in einer landesweiten Empfehlung der französischen Gesundheitsbehörde (Haute Autorité de Santé – HAS) von 2007 aufgeführt. Sie wurden im Jahre 2011 aktualisiert (www.has-sante.fr):

  • Hochgradiger beidseitiger Hörverlust
  • Schwellen mit Hörhilfe größer oder gleich 60 dB
  • Verständniswerte offener Wortlisten von unter 50%

Diese Indikationen wurden unter Verwendung der erzielten Ergebnisse und auf der Grundlage der Erfahrungen der Cochlea-Implantations- und Rehabilitationsteams weiterentwickelt. Neu identifizierte Indikationen betreffen hauptsächlich den schweren, beidseitigen oder asymmetrischen Hörverlust sowie den partiellen oder fließenden Hörverlust.

 

Das Implantationsteam

Das Implantationsteam benötigt eine kindgerechte technische Plattform; es ist interdisziplinär und besteht aus folgenden Spezialisten: einem HNO-Chirurgen, einem Logopäden und einem Psychologen.

Aufgabe dieses Teams ist die Feststellung, ob das Implantat bessere Genesungsperspektiven als ein herkömmliches Gerät bietet und ob jegliche offenkundigen Nebenwirkungen (Komplikationen bei der Operation, fortschreitende Pathologie, psychologische Probleme usw.) vorliegen.
Das Gutachten vor der Operation ist ein besonders wichtiger Schritt. Das für das Kind verantwortliche Rehabilitationsteam sollte dieses Projekt diskutieren und weitere Informationen zum Familienumfeld bereitstellen. Jeder Fall wird im Team besprochen, bevor Entscheidungen getroffen werden.

Das Gutachten erlaubt zudem die Erkennung etwaiger fortschreitender Pathologien, die eine besondere Überwachung erfordern (visuelle, neurologische, vestibuläre oder kardiologische Anomalien).

 

Gutachten vor der Implantation

Die Eltern nehmen an einer medizinischen Informationssitzung teil, bei der ihnen die Funktionsweise des Implantats erläutert wird. Zudem werden die funktionellen Grenzen und Operationsrisiken besprochen.
Ein Audiogramm, mit und ohne Hochleistungsprothesen, wird zur Verifizierung der audiometrischen Indikation eingesetzt. Mittels Ton- und Sprach-Audiometrie werden Hörtests durchgeführt. Diese Tests werden unter stillen und geräuschintensiven Bedingungen durchgeführt, sofern noch ein Resthörvermögen besteht.
Eine klinische HNO-Untersuchung ermöglicht die Beseitigung von Infektionsherden und dient insbesondere als Suchindikator für verwandte Krankheitsbilder im Fall von syndromischem bzw. genetisch bedingtem Hörverlust, sofern dies nicht bereits erfolgt ist. Es können fallspezifische kinderärztliche Untersuchungen, z.B. eine augenärztliche Untersuchung oder eine neuropädiatrische Sitzung, erforderlich werden. Zur Feststellung etwaiger Deformationen des Innenohres und zur Erkundung der chirurgischen Verhältnisse wird eine Scan des Ohrs durchgeführt. Zudem werden anhand eines MRT das Labyrinth, der Innenohrkanal und das Hirnparenchym untersucht.
Die Durchführung einer logopädischen Analyse ist von größter Bedeutung, da sie eine Bewertung der Kommunikationsfähigkeiten und des Sprachniveaus des Kindes ermöglicht. Sie hilft bei der Ausarbeitung eines konsistenten Sprachplans zusammen mit der Familie.
Eine Sitzung beim Psychologen dient der Bewertung der kognitiven und psychoaffektiven Entwicklung des Kindes und des besseren Verständnisses der Erwartungen und Motivationsfaktoren seitens der Familie. Vor dem Einsetzen eines Implantats muss die Bereitstellung einer optimalen Rehabilitation gewährleistet sein und eine stimmige Planung für die weitere Schulbildung des Kindes vorliegen.

 

Nach der Implantation

Einige Tage nach der Operation wird mit den ersten Anpassungen des Implantats begonnen. Normalerweise dauert es zwei Monate, bis effektive auditive Reizschwellen erreicht werden. Der logopädische Fortschritt des Kindes wird regelmäßig bewertet. Parallel dazu wird das Implantat technisch überprüft. Das Implantationsteam verfügt über jahrelange Erfahrung bei der Beobachtung von Kindern unterschiedlicher Altersgruppen, bei denen Implantate eingesetzt wurden. Dank dieser Erfahrung können sie harmonisch an die Entwicklung der Wahrnehmung und des Sprachverhaltens eines bestimmten Kindes anknüpfen und den Rehabilitationsplan so nah wie möglich begleiten. Die erhaltenen Ergebnisse sind vom Kontext abhängig: von der Art des Hörverlusts, dem Alter beim Einsetzen des Implantats, der medizinischen Vergangenheit, der Schulbildung und der soziokulturellen Umgebung usw.

 

Fortschritt und Ergebnisse

Die Ergebnisse nach der Implantation sind von zahlreichen Faktoren abhängig. Bei Kindern mit kongenitalem Hörverlust ist die frühzeitige Durchführung der Operation von besonderer Bedeutung. Die neurologische Forschung hat in der Tat gezeigt, dass es einen kritischen Zeitraum für die Entwicklung des sensorischen Systems im Allgemeinen und insbesondere des zentralen Hörsystems gibt. Die Entwicklung des Hör- und Sprechvermögens hängt von diesen Entwicklungsprozessen ab. Bei einem Kind mit hochgradigem Hörverlust, welches ein Implantat erhält, bestätigen die Aufnahmen der kortikalen Reaktion während der Ausübung auditiver Reize offenbar, dass nur eine eingeschränkte Normalisierung der Tracings erfolgt, wenn die Operation vor Vollendung des dritten Lebensjahres durchgeführt wird, und dass nach dem siebten Lebensjahr keine Normalisierung zu verzeichnen ist.

Die Analyse der Hirnfunktionen bestätigt das Konzept einer optimalen Frühphase zur Rehabilitierung des Gehörs bei kongenitalem hochgradigem beidseitigem Hörverlust.

Es gibt zahlreiche klinische Studien zu den  unterschiedlichen wahrnehmungsbedingten, sprachlichen und bildungstechnischen Wirkungsaspekten in Fällen, wo nur ein Ohr mit dem Implantat versehen wurde.
Im Kontext herkömmlicher Indikationen kommt es zu einer stetigen Verbesserung der Wahrnehmungsergebnisse, auch wenn deren Grad variiert.
Die Wahrnehmungs- und Sprachfähigkeit bei einer Gruppe von Kindern mit kongenitalem Hörverlust, die das Implantat mindestens drei Jahre lang trugen, wurde mit der gleichaltriger Kinder mit hochgradigem Hörverlust, die kein Implantat trugen, verglichen. Die Ergebnisse belegen einen wesentlichen Unterschied zwischen den beiden Gruppen. In den meisten Fällen werden Kinder mit hochgradigem Hörverlust mit Kindern ohne Hörverlust verglichen. Studien zeigen, dass sich das Sprachvermögen tendenziell gleich schnell entwickelt.
Klinische Forschungsergebnisse bestätigen die Existenz eines kritischen Zeitraums für den Einsatz von Implantaten bei Kindern mit hochgradigem kongenitalem Hörverlust. Der kritische Zeitraum beträgt ca. 24 Monate. Es besteht eine negative Korrelation zwischen den OSW-Ergebnissen (offene Wortlisten) und dem Alter beim Einsetzen des Implantats bei Kindern mit kongenitalem Hörverlust, die das Implantat nach 30 Monaten erhalten.13 Watson et al14 untersuchten 176 Kinder, nachdem ihnen Cochlea-Implantate eingesetzt wurden. Auf der Grundlage des Alters zum Zeitpunkt des Implantatseinsatzes wurden drei Gruppen gebildet: vor Vollendung des dritten. Lebensjahres (G1), zwischen dem dritten und fünften Lebensjahr (G2) und nach dem fünften Lebensjahr (G3). Nach fünf Jahren konnten in 83% der Fälle aus Gruppe 1, in 63,5% aus Gruppe 2 und in 45,1% aus Gruppe 3 orale Kommunikationsfähigkeiten festgestellt werden. Bei Kindern, die im Alter von weniger als 24 Monaten Implantate erhielten, lag das Sprachverständnis im Alter von fünf Jahren im normalen Bereich. Kinder, die im Alter von weniger als 16 Monaten Implantate erhielten, konnten schneller als Kinder ohne Hörverlust eine Proto-Sprache entwickeln und ihren Rückstand aufholen. Ihre phonetische Entwicklung verlief anschließend nach vergleichbaren Mustern.
Zudem ermöglicht die Entwicklung des Sprach- und Sprechverhaltens den Kindern, im weiteren Lebensverlauf das Lesen zu lernen und die gleichen Bildungsfortschritte zu erzielen wie Kinder ohne Hörverlust.
Geers et al. erforschten die Lesekompetenz von 181 gehörlosen Kindern zwischen acht und zehn Jahren, die vier bis sechs Jahre lang Implantate trugen. Mehr als 51% dieser Kinder erreichten eine vergleichbare Lesekompetenz wie gesunde Kinder gleichen Alters. Wenn mit dem Hörverlust keine anderen Krankheitsbilder einhergingen, konnten zwei Drittel der Kinder dem normalen Schullehrplan folgen.

Cochlea-Implantate sind ein effektives Mittel zur Wiederherstellung der Wahrnehmung und führen im Regelfall zur Entwicklung des Sprechvermögens bei Kindern mit hochgradigem kongenitalem Hörverlust. Wenn keine Begleitprobleme vorhanden sind und früh mit der Behandlung begonnen wird, bestehen Aussichten auf einen normalen Schulbildungsverlauf.

 

Besondere Indikationen

Beidseitige Implantation

Bei Patienten mit schwerem bis hochgradigem beidseitigem Hörverlust können beidseitig Implantate eingesetzt werden. Die einseitige Implantation fördert in den meisten Fällen die Sprachentwicklung von Kindern mit Hörverlust. Der hypothetische Wert der beidseitigen Implantierung besteht in der Rehabilitation des Gehörs auf beiden Ohren, so dass Sprache in einer geräuschvollen Umgebung leichter verstanden wird und die Lokalisierung von Geräuschen erleichtert wird. Dies ist bei einer einseitigen Rehabilitation nicht möglich. Das Niveau des durch die beidseitige Implantierung erzielten Hörkomforts reduziert die Anzahl der Situationen, in denen nur eine partielle Wahrnehmung besteht, und kann sich langfristig auf die Qualität des Sprach- und Sprechvermögens auswirken. Die Vorteile der beidseitigen Implantierung wurden an Erwachsenen mit Hörverlust sowie an Kindern mit kongenitalem Hörverlust erforscht.
Bei erworbenem oder sekundärem Hörverlust, beispielsweise als Folge einer Meningitis, kann eine recht zufriedenstellende beidseitige Wiederherstellung des Gehörs erreicht werden. Diese Ergebnisse können nicht direkt auf Kinder mit kongenitalem Hörverlust übertragen werden, da diese über keine vorhergehende Hör-, geschweige denn stereophone Erfahrung verfügen. Letztere steht im Zusammenhang mit der Problematik der kortikalen Wahrnehmungsentwicklung. Gordon et al.21-24 fanden Anzeichen einer unvollständigen Verarbeitung beidseitiger kortikaler Reaktionen bei Personen mit zu einem späteren Zeitpunkt vorgenommenen

Implantationen. Die Verarbeitung war nicht symmetrisch, wenn zwischen den beiden Implantationen mehr als zwei Jahre vergangen waren. Diese objektiven Faktoren bestätigen die klinischen Forschungsergebnisse, nach denen bei Kindern, denen Implantate in einem Alter von 18 Monaten eingesetzt wurden, bessere Ergebnisse zu verzeichnen waren. Der offenkundigste Effekt der dualen Implantation ist die Verbesserung des Gehörs in einer geräuschintensiven Umgebung mit Lautstärken im Bereich von 2 bis 6 dB.25-26 Es ist möglich, ein bestimmtes Lokalisationsniveau wiederherzustellen. Dies hängt allerdings von der früheren Hörerfahrung, dem Alter beim Einsetzen des Implantats und der Zeitspanne zwischen den beiden Implantationen ab.

Die Auswirkung der dualen Implantation auf die Sprachentwicklung ist jedoch aufgrund vieler Faktoren im Zusammenhang mit dem Sprachvorgang und feiner, schwer bestimmbarer Unterschiede weniger bekannt. Beobachtungsstudien an Kindern, denen vor ihrem dritten. Lebensjahr beidseitig- entweder gleichzeitig oder nacheinander-Implantate eingesetzt wurden, zeigten im Vergleich mit gleichaltrigen Kindern mit einseitigen Implantaten tendenziell eine selbstverständlichere Handhabung der Implantate und frühere Sprechversuche.

Zur Optimierung der Entwicklung des stereophonen Gehörs bei einem Kind mit hochgradigem kongenitalem Hörverlust scheint die Möglichkeit der dualen Implantation in sehr frühem Alter bedeutsam. Insbesondere die Durchführung der Implantation zum frühestmöglichen Zeitpunkt scheint der entscheidende Faktor zu sein.

Die Verbesserung der Worterkennungsraten unter geräuschvollen Bedingungen kann in Fällen beidseitiger Rehabilitation bis zu 50% betragen. Die Wirkung der beidseitigen Implantierung hinsichtlich Spracherwerb und Lebensqualität wurde noch nicht bestimmt.

 

Cochlea-Verknöcherung

Nach einer Infektion mit bakterieller Meningitis kann der Hörverlust infolge beginnender Cochlea-Verknöcherung innerhalb von zwei Jahren nach der Erkrankung auftreten. Unter diesen Umständen muss die Implantation schnellstmöglich und vor Eintreten der vollständigen Verknöcherung erfolgen. Bei fortgeschrittener Verknöcherung können bestimmte Operationstechniken angewandt werden (Mikrobohren, Elektrodenbündel), aber die Ergebnisse sind weiterhin enttäuschend.

 

Missbildungen des Ohres und Hypoplasie der Hörnerven

Wenn Cochlea-Missbildungen vorliegen, entstehen daraus mehrere Probleme. Die Cochlea oder Cochleo-Vestibulärhöhle muss groß genug sein, um einer Mindestzahl an Elektroden Platz zu bieten, und die Kavität muss anatomisch zugänglich sein. Zudem muss sichergestellt werden, dass der Hörnerv vorhanden ist. In Fällen komplexer Missbildungen ist die Nervenschnittstelle nicht immer funktionsfähig. Zu den Operationsrisiken gehören Geysire, traumatische Gesichtslähmung, Migration der Elektroden und Meningitis. Die sprachlichen Ergebnisse werden durch die Art der Missbildung und die Hörerfahrung bedingt.

Kinder, bei denen bei der MRT (Magnetresonanztomographie) kein Hörnerv zu sehen ist, sind im Allgemeinen keine Kandidaten für die Implantation. In manchen Fällen ist allerdings eine Divergenz zwischen der klinischen Diagnose und den MRT-Ergebnissen zu verzeichnen. Dies deutet auf einen unterentwickelten Nerv hin, der zwar vorhanden, jedoch unsichtbar ist. In diesem Fall kann die Möglichkeit einer Implantation erwogen werden. Allerdings haben diese Kinder im Durchschnitt eine stärker eingeschränkte Wahrnehmung als andere Patienten; d. h., die Indikationen sind sorgsam abzuwägen.

 

Begleitende Behinderungen

Bei etwa einem Drittel der Kinder bestehen begleitende Behinderungen, oder sie treten im Lauf der Entwicklung des Kindes auf. Durch manche wird die Indikation bestätigt (Sehschwäche), andere lassen möglicherweise ein recht begrenztes Sprachvermögen prognostizieren und stellen eine Kontraindikation für die Operation dar (geistige Entwicklungsstörung, psychopathologische Störungen). Ein kognitives Defizit führt zu einer schlechteren Sprachfähigkeitsprognose. Kinder mit einer geistigen Entwicklungsstörung könnten in ihrer Wahrnehmung von einem Implantat profitieren, ihre sprachliche Entwicklung bleibt jedoch eingeschränkt oder nicht vorhanden.

Deshalb ist es besonders wichtig, der Familie die Grenzen und Beschränkungen im Zusammenhang mit der Implantation zu erläutern und sicherzustellen, dass das Rehabilitationsteam eine stimmige Behandlung erarbeiten kann. Jedes Implantationsprojekt muss sorgsam diskutiert werden.

 

Frühe Implantation

Angesichts der neurophysiologischen Faktoren, die den kritischen Zeitraum betreffen, stellt sich die Frage der Rehabilitation bei Hörverlust vor dem 12. Lebensmonat. Die hypothetischen Vorteile einer sehr frühen Implantation müssen gegen die besonderen Probleme bei Neugeborenen abgewogen werden. Zudem ist die Absicherung der Diagnose eines hochgradigen Hörverlusts vor dem sechsten Lebensmonat nicht immer einfach und sogar mit den gegenwärtig verfügbaren Verfahren zur objektiven Messung und subjektiven Untersuchung schwer umsetzbar. Außerdem sind die beobachtbaren Aspekte in Bezug auf die Entwicklung des Kindes beschränkt, und es ist schwer oder unmöglich, etwaige Begleiterkrankungen festzustellen. Dadurch entsteht das Risiko ungerechtfertigter Erwartungen seitens der Eltern oder eines ungeeigneten Rehabilitationsprogramms. Schließlich muss man hinsichtlich Operation und Narkose mit den Besonderheiten des Kleinkindes vertraut sein und zudem die technischen Probleme bei der Anpassung des Implantats kennen. Die Behandlung muss in einem Implantationszentrum erfolgen, das über Erfahrung im Umgang mit sehr kleinen Kindern verfügt. In diesem Fall sind die Risiken in Bezug auf Narkose und Operation vergleichbar mit denen für Kinder, die nach dem 12. Monat Implantate erhalten (3,2% gegenüber 2, 3 bis 4,1%).

Klinisch gesehen ist es schwierig, Entwicklungsunterschiede zwischen Kindern festzustellen, die das Implantat vor dem 12. Monat erhielten und solchen, die zwischen dem 12. und 24. Monat operiert wurden. Eine jüngst durchgeführte Studie der Fachliteratur ergab jedoch, dass bei 40% der früh implantierten Kleinkinder bessere Ergebnisse zu verzeichnen waren als bei denjenigen, die zwischen dem 12. und 24. Monat ein Implantat erhielten.

 

Resthörvermögen

Das Konzept der Implantation bei Patienten mit Resthörvermögen beruht ursprünglich auf der Möglichkeit, das Hörvermögen trotz des Einsatzes der Elektroden in die Cochlea zu erhalten. Der Erhalt des Hörvermögens erfordert eine winzige, flexible Elektrode und eine

minimalinvasive Operationstechnik. Bei einer Gruppe von Kindern und Erwachsenen stellten Skarzynski et al. einen postoperativen Verlust von weniger als 5 dB bei mehr als der Hälfte der Patienten mit Implantat fest.
Brown et al. fanden unlängst heraus, dass bei 90% der Kinder einer pädiatrischen Gruppe mit einer implantierten langen Elektrode das Hörvermögen teilweise erhalten werden konnte.50 Dowell et al.51,52 stellten eine verbesserte Wahrnehmung offener Wortlisten in 98% der Fälle im Vergleich zu jenen fest, die eine Hörhilfe verwendeten. Vergleichsstudien zeigen, dass Kinder mit Resthörvermögenund Implantaten bessere Ergebnisse erzielten als solche mit demselben Hörverlust, die Hörhilfen verwendeten, und dass sich diese Kinder nicht von jenen mit durchschnittlichem Hörverlust unterschieden.

 

Schlussfolgerung

Obwohl sich die Wahrnehmung meist nach dem Tragen des Implantats über einige Monate schnell deutlich verbessert, variiert die Sprachentwicklung bei Kindern mit hochgradigem kongenitalem Hörverlust. Ein Viertel der Kinder zeigte eine langsame Sprachentwicklung, die (obwohl positiv) immer noch hinter der von Kindern der gleichen Altersgruppe liegt, und einige wiesen ernsthafte Sprachprobleme auf. Diese Ergebnisse geben klaren Aufschluss über die Grenzen des Implantats bei der Rehabilitation bei Gehörverlust, da die Sprachentwicklung auch von anderen, insbesondere kognitiven und entwicklungsbezogenen, Faktoren abhängig ist. Allerdings sind eine frühe Implantation und eine hochwertige Therapie gute Mittel zur Wirkungsoptimierung der Rehabilitation des Hörvermögens und für die Sprachentwicklung bei Kindern mit hochgradigem kongenitalem Hörverlust.  Im Gegensatz dazu sind die Ergebnisse hinsichtlich der Wahrnehmung in Fällen von sekundärem oder erworbenem Hörverlust ausgezeichnet. Die Qualität der Rehabilitation bedeutet, dass die Indikation auf Kinder mit starkem oder teilweisem Hörverlust erweitert werden kann.

 

Hinweis:

Dies ist die Webversion des Konsensuspapieres und es wurde aus Gründen der Lesbarkeit auf die Angabe der Quellen verzichtet. Für eine vollständige Version des Papiers, samt aller Fußnoten, Grafiken und verwendeten Quellen, fordern Sie bitte über das Formular auf der Seite "Hypakusis bei Kindern und Jugendlichen" die PDF-Version an. Nach dem Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail mit einem Download-Link.

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