I segnali di vertigini ed instabilità

Vertigini e instabilità: un possibile problema di udito

Vertigini e sensazione di instabilità sono tra i principali sintomi di labirintite e Sindrome di Ménière. Analizziamo i possibili rimedi.

Quando vertigini ed instabilità hanno la meglio

Lapparato vestibolare ha un ruolo essenziale nel mantenere la stazione eretta e nell’armonica esecuzione dei movimenti dell’individuo. 

I sintomi di vertigini e instabilità

Le turbe dell’equilibrio, per disfunzione dell’apparato vestibolare, in generale, possono manifestarsi con due modalità sintomatologiche

  1. La vertigine si può definire come un turbamento della sensibilità spaziale che deriva da una erronea sensazione di movimento del corpo o dell’ambiente circostante.
  2. Il disequilibrio invece è caratterizzato dalla sensazione di oscillazione della stazione eretta o di instabilità/insicurezza nella marcia.

Frequentemente i due sintomi possono coesistere o susseguirsi temporalmente. In rapporto alle caratteristiche del sintomo, la vertigine può essere suddivisa in:

  • Vertigine Soggettiva: disturbo caratterizzato da una illusione di rotazione dell’ambiente rispetto al soggetto. Essendo solitamente improvvisa, di notevole intensità, è spesso associata ad un corteo sintomatologico importante: nausea, sudorazione, vomito, tachicardia.
  • Vertigine Oggettiva: condizione caratterizzata da una illusione di movimento del capo rispetto all’ambiente. 

Normalmente la differenza è ritenuta importante perché la vertigine oggettiva è più frequentemente periferica, quella soggettiva è solitamente centrale. 

Nelle forme periferiche, la vertigine si può associare a ipoacusia e/o acufeni – es. malattia di Ménière - in quanto i due sistemi sensoriali sono topograficamente contigui. 

Nelle forme centrali, viceversa, l’associazione di vertigine ed ipoacusia è meno comune.

  • Disturbi aspecifici dell’equilibrio: condizioni di instabilità, disequilibrio, incertezza nel movimento, oscillopsia, episodi sincopali e cadute.

Nell’anamnesi vanno presi in considerazione:

  1. Fattori scatenanti: ad esempio lo stress per la malattia di Ménière e per molti casi di disequilibrio o l’assunzione di particolari posizioni del capo per le vertigini di posizione
  2. Andamento: le vertigini potranno essere parossistiche come nella malattia di Ménière e nelle vertigini parossistiche posizionali; acute come nelle neuriti e nelle neuroniti; croniche più frequenti nelle lesioni centrali
  3. Tipo di sensazione: vertigini oggettive, soggettive e disturbi aspecifici dell’equilibrio
  4. Sintomi associati: fenomeni neurovegetativi e sintomi uditivi sono più frequenti nelle forme periferiche; diplopia, cefalea, emicrania, perdita di coscienza, in quelle centrali.

Esame vestibolare: esecuzione e informazioni utili

Lo scopo principale di un esame vestibolare, ovvero per la diagnosi delle vertigini, è quello di differenziare le patologie periferiche da quelle centrali: questo è estremamente importante in quanto le condizioni patologiche periferiche sono autolimitanti, non minacciano la vita del paziente e, talvolta, sono suscettibili di rapida ed adeguata terapia. Al contrario, la patologia centrale, è spesso progressiva e più pericolosa.

L’esame vestibolare è costituito da un insieme di manovre diagnostiche atte a valutare il senso dell'equilibrio. La prova vestibolare si compone della ricerca del nistagmo definito come un movimento tonico-clonico, coordinato, involontario e ritmico degli occhi: per questo si possono utilizzare speciali occhiali, detti di Frenzel, che permettono al medico di osservare bene anche i più piccoli movimenti dei bulbi oculari. Importanti sono le manovre per evocare il nistagmo, quella più diffusa è la manovra di Semont. Altre manovre sono quella di Dix-Hallpike, quella di Epley e l'Head Shaking Test (HST).

Dopo la ricerca del nistagmo possono eseguirsi altre indagini quali:

  • La prova di Romberg è un test di semplice esecuzione, si invita il paziente a stare in piedi, con le punte dei piedi ravvicinate, le braccia lungo i fianchi, la testa eretta e gli occhi chiusi. In condizioni normali si osservano piccolissime oscillazioni, al contrario nella persona con lesione unilaterale dell’apparato vestibolare si evidenzia una deviazione o una caduta dal lato del vestibolo ammalato.
  • La prova del cammino a stella (Babinski-Weil): la persona deve effettuare quattro passi avanti e quattro passi indietro a occhi chiusi. Una persona con un labirinto patologico avrà tendenza a deviare verso il lato patologico, cosa che si accentua tornando indietro. Se si continua la prova, si disegnerà una stella.
  • La prova di Fukuda – Unterberger (marcia sul posto): la persona deve marciare sul posto, prima a occhi aperti poi a occhi chiusi, sollevando le gambe di 45° per 50 passi. La rotazione è molto accentuata verso il lato malato con difficoltà a completare la prova.
  • La prova di Bárány (dell’indicazione): la persona seduta a occhi chiusi, braccia tese e indici puntati verso l’esaminatore, deve abbassare prima un braccio e tornare alla posizione iniziale, poi l’altro. Si valuta la deviazione degli indici sul piano orizzontale e verticale al ritorno alla posizione iniziale. Una deviazione degli indici superiore a 3 centimetri risulta patologica.

Tutti i test sopra descritti forniscono informazioni poco specifiche quando presi singolarmente. L’esecuzione di più test e il loro completamento con i dati clinici e la storia del paziente può avere una funzione di indirizzo clinico, eventualmente integrato con la diagnostica per immagini (TC e RM).

Generalmente l’esame vestibolare non è fastidioso,  tuttavia, in alcuni casi, può provocare la comparsa momentanea della vertigine (ad esempio nel corso di manovre diagnostiche per la vertigine posizionale). Il costo dell’esame vestibolare di base varia in relazione alle tariffe applicate dai singoli specialisti privati. In regime di Sistema Sanitario Nazionale, dal pagamento del ticket o esenzione completa per gli aventi diritto.

Esame vestibolare positivo e terapia

Riguardo la terapia, negli anni il ruolo dei farmaci ha assunto minore rilevanza: i farmaci a disposizione possono indurre un buon risultato soggettivo per il paziente ma risultare nel contempo dannosi al compenso vestibolare, di fondamentale importanza per il recupero funzionale. 

Al contrario, la strategia rieducativa tende a riprogrammare la funzione dell’equilibrio, o una sua sottofunzione, favorendo l’attività adattativa-compensatoria o inducendo l’abitudine allo stato patologico. 

La terapia rieducativa, inclusa la controversa strategia alimentare per la sindrome di Ménière, va iniziata il più precocemente possibile.

Test di Romberg, diagnosticare i disturbi di perdita di equilibrio e atassia

Nell’uomo, fenomeni patologici che interessano il sistema dell’equilibrio, il sistema visivo, i recettori spaziali e le strutture corticali a esse connesse, possono provocare una perdita del senso dell’orientamento spaziale, vertigini e cadute. Il Test di Romberg, sulla base di valutazioni neurologiche e otorinolaringoiatriche, consente di diagnosticare perdita di equilibrio e atassia.

L’anamnesi della funzione vestibolare

Un corretto esame della funzione vestibolare è fondamentale per la valutazione delle persone con instabilità, vertigini o, più in generale, incoerenza nei movimenti del corpo. Lo scopo dell’esame vestibolare è quello di differenziare le patologie periferiche da quelle centrali. Dopo un’attenta anamnesi, su quando è insorta la vertigine o il deficit dell’equilibrio, se è una vertigine oggettiva (sensazione che siano gli oggetti a muoversi) o soggettiva (sensazione che sia il proprio corpo a muoversi rispetto all’ambiente che rimane fermo), per quanto tempo è durata, presenza di sintomi otologici (difficoltà uditivaacufeni, sensazione di orecchio pieno) o neurologici (es. alterazione dello stato di coscienza, cefalea, deficit di forza), altri fenomeni (nausea, vomito, visione alterata ecc.), utilizzo di farmaci (gli ansiolitici o gli antidepressivi possono determinare difficoltà nei movimenti o instabilità), si procede alla valutazione della postura e dell’equilibrio attraverso prove statiche, dinamiche e test strumentali.

Il test per la valutazione dell'equilibrio

Tra le prove statiche, uno dei test di più semplice esecuzione nella valutazione della funzionalità delle vie vestibolo-spinali è la prova di Romberg. Si invita il paziente a stare in piedi, con le punte dei piedi ravvicinate, le braccia lungo i fianchi, la testa eretta e gli occhi chiusi. La chiusura degli occhi è essenziale per abolire la funzione del sistema visivo sulla postura ed evidenziare se le alterazioni interessano il sistema periferico (come la labirintite) o sono da ricondurre a fenomeni centrali. Questo test non risulta molto utile nella fase acuta della malattia, in quanto il paziente può avere una marcata difficoltà nella stazione eretta. 

In condizioni normali si osservano piccolissime oscillazioni, al contrario nella persona con lesione unilaterale dell’apparato vestibolare si evidenzia una deviazione o una caduta dal lato del vestibolo ammalato. Se le oscillazioni sono dirette verso varie direzioni, sarà indicativo il lato dove saranno prevalenti o più accentuate. La direzione della caduta può essere modificata facendo variare, al paziente, la direzione della testa. In alcuni casi, la prova di Romberg non è sufficiente a dare delle indicazioni corrette circa il lato patologico, pertanto si può effettuare il test di Romberg sensibilizzato (il paziente rimane in posizione eretta poggiando solo su un piede o su due piedi uno davanti l’altro).

Nelle lesioni centrali la caduta, se avviene, è in direzione anteroposteriore e le oscillazioni sono pluridirezionali; la posizione del capo non determina alcuna modificazione nella direzione della caduta e, spesso, la difficoltà a mantenere la stazione eretta è presente anche a occhi aperti.

Con l’età, soprattutto dopo i 50 anni, diminuisce la capacità dell’essere umano di mantenere la posizione corretta durante le prove statiche dell’equilibrio, pertanto, questo fenomeno è da tenere in considerazione durante l’esecuzione dei test.

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