Le turbe dell’equilibrio, per disfunzione dell’apparato vestibolare, in generale, possono manifestarsi con due modalità sintomatologiche: 

1. La vertigine si può definire come un turbamento della sensibilità spaziale che deriva da una erronea sensazione di movimento del corpo o dell’ambiente circostante.
2. Il disequilibrio invece è caratterizzato dalla sensazione di oscillazione della stazione eretta o di instabilità/insicurezza nella marcia.

Frequentemente i due sintomi possono coesistere o susseguirsi temporalmente. 

In rapporto alle caratteristiche del sintomo, la vertigine può essere suddivisa in:

• Vertigine Soggettiva: disturbo caratterizzato da una illusione di rotazione dell’ambiente rispetto al soggetto. Essendo solitamente improvvisa, di notevole intensità, è spesso associata ad un corteo sintomatologico importante: nausea, sudorazione, vomito, tachicardia.
• Vertigine Oggettiva: condizione caratterizzata da una illusione di movimento del capo rispetto all’ambiente. 

Normalmente la differenza è ritenuta importante perché la vertigine oggettiva è più frequentemente periferica, quella soggettiva è solitamente centrale. 

Nelle forme periferiche, la vertigine si può associare a ipoacusia e/o acufeni – es. malattia di Ménière - in quanto i due sistemi sensoriali sono topograficamente contigui. 

Nelle forme centrali, viceversa, l’associazione di vertigine ed ipoacusia è meno comune.

Forme di instabilità, senza vertigine franca, possono essere causate da patologie cervicali (es. colpo di frusta, traumi del collo e della colonna, artrosi cervicale etc.).

• Disturbi aspecifici dell’equilibrio: condizioni di instabilità, disequilibrio, incertezza nel movimento, oscillopsia, episodi sincopali e cadute.

Nell’anamnesi vanno presi in considerazione:

1. Fattori scatenanti: ad esempio lo stress per la malattia di Ménière e per molti casi di disequilibrio o l’assunzione di particolari posizioni del capo per le vertigini di posizione
2. Andamento: le vertigini potranno essere parossistiche come nella malattia di Ménière e nelle vertigini parossistiche posizionali; acute come nelle neuriti e nelle neuroniti; croniche più frequenti nelle lesioni centrali
3. Tipo di sensazione: vertigini oggettive, soggettive e disturbi aspecifici dell’equilibrio
4. Sintomi associati: fenomeni neurovegetativi e sintomi uditivi sono più frequenti nelle forme periferiche; diplopia, cefalea, emicrania, perdita di coscienza, in quelle centrali.

La vertigine parossistica posizionale (VPP), conosciuta anche come vertigine parossistica posizionale benigna, è una forma comune di vertigine provocata da cambiamenti della posizione della testa. Questo tipo di vertigine è determinata dal distacco di piccole formazioni, detti otoliti, all’interno del labirinto con conseguente stimolazione meccanica dei recettori labirintici. La vertigine parossistica posizionale (VPP) è sicuramente la causa più frequente di vertigine periferica. Solitamente la sintomatologia si scatena quando si è distesi (es. a letto) e si passa da un fianco all’altro o quando si fanno movimenti improvvisi di rotazione e/o flesso estensione della testa e del collo. La diagnosi viene effettuata in base alla sintomatologia descritta dal paziente ed è facilitata da alcune manovre diagnostiche (Dix-Hallpike o di Mc Clure ecc.). La terapia farmacologica ha scarsa efficacia, necessarie le manovre liberatorie (es. manovra di Epley; manovra di Semont).  

Le patologie più frequenti di vertigine oggettiva sono date, oltre che dalla vertigine parossistica posizionale, dalla Malattia di Menière.

La causa della Malattia di Menière è sconosciuta, salva la concomitanza di un aumento della pressione dell’endolinfa contenuta nel labirinto membranoso dell'orecchio interno, la sua formazione il flusso e il riassorbimento, ancora oggetto di discussione, se alterati possono determinare delle disfunzioni al sistema uditivo e vestibolare. Un eccessivo accumulo di endolinfa – idrope - a livello della coclea e del sistema vestibolare determina microlesioni a carico del labirinto membranoso. Altre cause individuate sono da ricondurre a infezioni dell’orecchio interno o delle vie aeree superiori e traumi della testa. In alcuni pazienti il fumo, il consumo eccessivo di caffeina, l’assunzione di alcolici e rumori di forte intensità possono essere elementi scatenanti la crisi. Attualmente la terapia si avvale di due diversi approcci: uno indicato al trattamento della fase acuta e l’altro finalizzato al trattamento della malattia cronica. In fase acuta i farmaci di più comune utilizzo sono: vestibolo-soppressori, diuretici, anti-emetici, cortisonici e farmaci utili a ridurre l’ansia. A tutti i pazienti con sintomatologia tale da ricondurre il fenomeno a idrope endolinfatico si consiglia una modifica dello stile di vita con riduzione dell’assunzione di sale e di alimenti con elevata concentrazione di sale, riduzione dell’assunzione di caffeina, alcolici e super-alcolici, cioccolato, fumo e assunzione di almeno 1,5 litri di acqua al giorno. Bisogna condurre una vita meno stressante ed evitare un affaticamento fisico eccessivo. In caso di “vertigini maligne” in cui le crisi si ripetono continuamente senza risposta alla terapia farmacologica, si può ricorrere alla terapia chirurgica. Generalmente gli interventi sono due; “shunt endolinfatico” con la decompressione del sacco dove si raccoglie l’endolinfa accumulata; sezione del nervo vestibolare dal lato interessato, nei casi in cui la malattia abbia compromesso totalmente anche l’udito.

Lo scopo principale di un esame vestibolare, ovvero per la diagnosi delle vertigini, è quello di differenziare le patologie periferiche da quelle centrali: questo è estremamente importante in quanto le condizioni patologiche periferiche sono autolimitanti, non minacciano la vita del paziente e, talvolta, sono suscettibili di rapida ed adeguata terapia. Al contrario, la patologia centrale, è spesso progressiva e più pericolosa.

L’esame vestibolare è costituito da un insieme di manovre diagnostiche atte a valutare il senso dell'equilibrio. La prova vestibolare si compone della ricerca del nistagmo definito come un movimento tonico-clonico, coordinato, involontario e ritmico degli occhi: per questo si possono utilizzare speciali occhiali, detti di Frenzel, che permettono al medico di osservare bene anche i più piccoli movimenti dei bulbi oculari. Importanti sono le manovre per evocare il nistagmo, quella più diffusa è la manovra di Semont. Altre manovre sono quella di Dix-Hallpike, quella di Epley e l'Head Shaking Test (HST).

Dopo la ricerca del nistagmo possono eseguirsi altre indagini quali:

• La prova di Romberg è un test di semplice esecuzione, si invita il paziente a stare in piedi, con le punte dei piedi ravvicinate, le braccia lungo i fianchi, la testa eretta e gli occhi chiusi. In condizioni normali si osservano piccolissime oscillazioni, al contrario nella persona con lesione unilaterale dell’apparato vestibolare si evidenzia una deviazione o una caduta dal lato del vestibolo ammalato.
• La prova del cammino a stella (Babinski-Weil): la persona deve effettuare quattro passi avanti e quattro passi indietro a occhi chiusi. Una persona con un labirinto patologico avrà tendenza a deviare verso il lato patologico, cosa che si accentua tornando indietro. Se si continua la prova, si disegnerà una stella.
• La prova di Fukuda – Unterberger (marcia sul posto): la persona deve marciare sul posto, prima a occhi aperti poi a occhi chiusi, sollevando le gambe di 45° per 50 passi. La rotazione è molto accentuata verso il lato malato con difficoltà a completare la prova.
• La prova di Bárány (dell’indicazione): la persona seduta a occhi chiusi, braccia tese e indici puntati verso l’esaminatore, deve abbassare prima un braccio e tornare alla posizione iniziale, poi l’altro. Si valuta la deviazione degli indici sul piano orizzontale e verticale al ritorno alla posizione iniziale. Una deviazione degli indici superiore a 3 centimetri risulta patologica.

Tutti i test sopra descritti forniscono informazioni poco specifiche quando presi singolarmente. L’esecuzione di più test e il loro completamento con i dati clinici e la storia del paziente può avere una funzione di indirizzo clinico, eventualmente integrato con la diagnostica per immagini (TC e RM).

Generalmente l’esame vestibolare non è fastidioso,  tuttavia, in alcuni casi, può provocare la comparsa momentanea della vertigine (ad esempio nel corso di manovre diagnostiche per la vertigine posizionale). Il costo dell’esame vestibolare di base varia in relazione alle tariffe applicate dai singoli specialisti privati. In regime di Sistema Sanitario Nazionale, dal pagamento del ticket o esenzione completa per gli aventi diritto.

Riguardo la terapia, negli anni il ruolo dei farmaci ha assunto minore rilevanza: i farmaci a disposizione possono indurre un buon risultato soggettivo per il paziente ma risultare nel contempo dannosi al compenso vestibolare, di fondamentale importanza per il recupero funzionale. 

Al contrario, la strategia rieducativa tende a riprogrammare la funzione dell’equilibrio, o una sua sottofunzione, favorendo l’attività adattativa-compensatoria o inducendo l’abitudine allo stato patologico. 

La terapia rieducativa, inclusa la controversa strategia alimentare per la sindrome di Ménière, va iniziata il più precocemente possibile.

È da ricordare che anche alcune forme d’ansia e/o di depressione possono dare, come sintomatologia atipica, sensazione di instabilità, “capogiri” e tutto quel corteo sintomatologico che, molto spesso, è correlato alle vertigini (nausea, vomito, inappetenza, astenia ecc.).

In sintesi, visto la complessità della sintomatologia e delle numerose cause che la possono scatenare, a fronte di una sensazione di instabilità e/o vertigine, è sempre necessario rivolgersi al medico specialista per un corretto inquadramento diagnostico e relativo trattamento terapeutico. 

Un apparecchio acustico oltre a migliorare l’udito può fare molto di più: la perdita l’udito si associa anche a un peggioramento dell’equilibrio. E' stato dimostrato che gli apparecchi acustici migliorano l’equilibrio riducendo le vertigini e proteggendo dal rischio di cadute. 

Gli apparecchi acustici, infatti, permettono di migliorare la capacità di orientamento e di rilevare l’origine dei suoni e, di conseguenza, di percepire lo spazio che ci circonda evitando vertigini, giramenti di testa o altri mancamenti.

Un corretto esame della funzione vestibolare è fondamentale per la valutazione delle persone con instabilità,  vertigini o, più in generale, incoerenza nei movimenti del corpo. Lo scopo dell’esame vestibolare è quello di differenziare le patologie periferiche da quelle centrali. Dopo un’attenta anamnesi, su quando è insorta la vertigine o il deficit dell’equilibrio, se è una vertigine oggettiva (sensazione che siano gli oggetti a muoversi) o soggettiva (sensazione che sia il proprio corpo a muoversi rispetto all’ambiente che rimane fermo), per quanto tempo è durata, presenza di sintomi otologici ( difficoltà uditiva,  acufeni, sensazione di orecchio pieno) o neurologici (es. alterazione dello stato di coscienza, cefalea, deficit di forza), altri fenomeni (nausea, vomito, visione alterata ecc.), utilizzo di farmaci (gli ansiolitici o gli antidepressivi possono determinare difficoltà nei movimenti o instabilità), si procede alla valutazione della postura e dell’equilibrio attraverso prove statiche, dinamiche e test strumentali.

Tra le prove statiche, uno dei test di più semplice esecuzione nella valutazione della funzionalità delle vie vestibolo-spinali è la prova di Romberg. Si invita il paziente a stare in piedi, con le punte dei piedi ravvicinate, le braccia lungo i fianchi, la testa eretta e gli occhi chiusi. La chiusura degli occhi è essenziale per abolire la funzione del sistema visivo sulla postura ed evidenziare se le alterazioni interessano il sistema periferico (come la labirintite) o sono da ricondurre a fenomeni centrali. Questo test non risulta molto utile nella fase acuta della malattia, in quanto il paziente può avere una marcata difficoltà nella stazione eretta. 

In condizioni normali si osservano piccolissime oscillazioni, al contrario nella persona con lesione unilaterale dell’apparato vestibolare si evidenzia una deviazione o una caduta dal lato del vestibolo ammalato. Se le oscillazioni sono dirette verso varie direzioni, sarà indicativo il lato dove saranno prevalenti o più accentuate. La direzione della caduta può essere modificata facendo variare, al paziente, la direzione della testa. In alcuni casi, la prova di Romberg non è sufficiente a dare delle indicazioni corrette circa il lato patologico, pertanto si può effettuare il test di Romberg sensibilizzato (il paziente rimane in posizione eretta poggiando solo su un piede o su due piedi uno davanti l’altro).

Nelle lesioni centrali la caduta, se avviene, è in direzione anteroposteriore e le oscillazioni sono pluridirezionali; la posizione del capo non determina alcuna modificazione nella direzione della caduta e, spesso, la difficoltà a mantenere la stazione eretta è presente anche a occhi aperti.

Con l’età, soprattutto dopo i 50 anni, diminuisce la capacità dell’essere umano di mantenere la posizione corretta durante le prove statiche dell’equilibrio, pertanto, questo fenomeno è da tenere in considerazione durante l’esecuzione dei test.