Sindrome di Alport

L’alterazione della sintesi di collagene provoca fibrosi progressiva a livello renale con conseguente insufficienza renale cronica negli stadi finali (Nefropatia ereditaria progressiva eterogenea). Le alterazioni della normale conformazione delle membrane renali determina infiltrazione di sangue nell’urina (ematuria) e perdita di proteine (proteinuria). La fibrosi interessa anche l’orecchio, con maggiore penetranza nei maschi e progressiva sordità. A livello dell’occhio possono essere presenti lesioni retiniche e ipertensione endoculare con alterazione del visus. Nel 1996 Gregory et Al. hanno fornito 10 criteri necessari a fare diagnosi della Sindrome di Alport, almeno quattro dei quali devono essere riscontrati: 

• Storia familiare di nefrite con inspiegata ematuria;
• Ematuria persistente senza diagnosi di alcun'altra nefropatia ereditaria;
• Ipoacusia neurosensoriale bilaterale nell'intervallo di frequenze da 2000 a 8000 Hz. La perdita di udito si sviluppa gradualmente, non è presente nella prima infanzia, ma spesso appare prima dei 30 anni;
• Mutazione nel gene COL4An (dove n = 3, 4 o 5);
• Evidenza immunoistochimica di completa o parziale carenza dell'epitopo di Alport (marker antigenico);
• Estese anormalità dell'ultrastruttura della membrana basale glomerulare;
• Lesioni oculari, come lenticono anteriore, cataratta e chiazze retiniche.
• Progressione graduale all'insufficienza renale terminale di almeno due membri della famiglia.
• Macrotrombocitopenia o inclusioni granulocitiche.
• Diffusa leiomiomatosi dell'esofago o dei genitali femminili, o entrambi.

Geneticamente, la sindrome di Alport è prevalentemente legata al cromosoma X che ne rappresenta la forma più comune, associata a mutazioni genetiche del gene COL4A5 che determina alterazioni della catena alfa 5 del gene del collagene tipo IV. Vi è poi la forma autosomica dominante, associata a mutazioni dei geni COL 4A4 e COL4A3 e la forma autosomica recessiva dovuta a mutazioni del gene COL4A3 o COL4A4 codificanti le catene ALFA-3 e ALFA-4.

La sindrome di Alport fu descritta nel 1927 dal Dott. Artur Cecil Alport che individuò la presenza di numerosi casi di ematuria e sordità in diversi componenti di una stessa famiglia. In questa famiglia, i maschi avevano un quadro clinico renale molto grave associato a deficit uditivo mentre, le donne presentavano un certo grado di calo uditivo ed ematuria, senza compromissione renale. La malattia varia da individuo a individuo, anche all’interno della stessa famiglia, coinvolgendo sia i bambini che gli adulti ed è imprevedibile sia per quanto riguarda il momento in cui si può manifestare sia per la progressione e per il diverso coinvolgimento dei vari organi. 

La diagnosi clinica avviene in presenza di una storia familiare positiva per ematuria e insufficienza renale cronica. La biopsia renale evidenzia alterazioni della membrana glomerulare (assottigliamenti, ispessimenti o slaminamenti). In tutti i soggetti colpiti si evidenzia la presenza di una ipoacusia neurosensoriale progressiva.

Il danno uditivo è rappresentato da una sordità neurosensoriale bilaterale e progressiva tale da dare seguito all’utilizzo degli apparecchi acustici. La perdita dell’udito inizia, generalmente, interessando le alte frequenze per poi progredire verso le medie e basse frequenze. L’evoluzione della sordità, che non è aprioristicamente valutabile in termini di tempo e gravità, determina una riduzione della comprensione verbale, soprattutto nel rumore che, associata ai difetti visivi (lenticono, retinopatia), altera i normali rapporti sociali e le potenzialità lavorative sfociando in fenomeni di isolamento e depressione. L’applicazione degli apparecchi acustici è un atto terapeutico fondamentale per limitare e bloccare tali conseguenze. La patologia oculare trova caratteristiche di specificità nel lenticono (protrusione conica o sferica della superficie del cristallino) bilaterale e nella retinopatia caratterizzata da lesioni pigmentate maculari e perimaculari. L’incidenza dei danni a livello oculare è più bassa di quella della sordità. A livello renale, problema principale della sindrome di Alport, determina una delle forme più gravi di nefrite - responsabile dell’1-2% dei casi d’insufficienza renale in tutta Europa - obbligando il paziente ad affrontare un lungo iter clinico di dialisi e successivo trapianto.

Al momento non esiste alcuna terapia specifica per la sindrome di Alport pertanto, i protocolli clinici prevedono uno stretto controllo nefrologico (esame del sangue e delle urine), otorinolaringoiatrico (esame audiometrico) e oftalmologico. L’approccio è, pertanto, preventivo e sintomatico stabilendo dei regimi terapeutici farmacologici o dietetici, per tentare di rallentare la progressione verso l’insufficienza renale terminale. La prevenzione primaria consiste nel prevenire la trasmissione della malattia con un corretto approccio genetico e diagnostico preconcezionale e prenatale. La prevenzione secondaria consiste in check-up periodici con visita nefrologica (analisi del sangue e delle urine), visita otorinolaringoiatrica con esame audiometrico e visita oftalmologica.

Nei bambini è di fondamentale importanza effettuare una terapia idonea a rallentare il decorso dell’insufficienza renale cronica. Il trattamento conservativo è indirizzato ad una corretta alimentazione che può contribuire a ritardare l’inizio della dialisi. L’alimentazione deve essere ipoproteica (a basso contenuto di proteine e sali minerali).

La tutela assistenziale dei pazienti affetti da Sindrome di Alport si articola sostanzialmente nell’esenzione per malattia rara con Decreto Ministeriale n. 279 del 18 maggio 2001.