2. Hörsysteme bei Kindern, Hörverlust-Rehabilitation

1. Hörverlust bei Kindern: Von der Früherkennung bis zur Behandlung
2. Hörsysteme bei Kindern, Hörverlust-Rehabilitation
3. Die Verwendung von Cochlea-Implantaten bei Kleinkindern mit Hörverlust

Die Anpassung von Hörsystemen bei Kindern stellt eine große Herausforderung dar, die Herangehensweise hängt vom Alter ab.
Bei Säuglingen und Kleinkindern basiert der Anpassprozess im Wesentlichen auf den Ergebnissen der objektiven Verfahren wie ABR-Messungen (Messungen akustisch evozierter Hirnstammpotenziale), OAE-Messungen (otoakustische Emissionen) sowie Impedanzmessungen. Mit zunehmendem Alter kommen dabei subjektive Verfahren als Grundlage für die Anpassung zum Einsatz, so wie z.B. die VRA (Visual Reinforcement Audiometry) ab etwa sechs Monaten und die Sprachaudiometrie ab ca. 2,5 Jahren.

 

Anpassung von Hörgeräten bei Säuglingen

In dieser Altersgruppe muss sich der Hörgeräteakustiker auf ABR-Messungen, otoakustische Emissionen und Impedanzmessungen verlassen. Daher ist es wichtig, dass frequenzspezifische ABR-Messungen entweder mit Tonimpuls-Stimuli oder einem Notched-Noise-Signal durchgeführt werden.
Mit dem von Scollie et al. beschriebenen DSL-Verfahren verfügen wir über ein Instrument zur adäquaten Anpassung von Hörsystemen, welches mittlerweile sehr gut etabliert und ausreichend evidenzbasiert ist. Bei diesem Verfahren wird eine ausreichende Verstärkung für leise Eingangssignale, wie Flüstern, Wind, der in Bäumen rauscht usw., angeboten, um diese hörbar zu machen. Auf der anderen Seite beschränkt dieses Verfahren den maximalen Ausgangsschalldruckpegel des Hörsystems so, dass laute Geräusche, wie Weinen, Klatschen usw., nie zu laut werden können (Scollie et al. 2005).
Das Verfahren nach DSL ermöglicht es, besonders bei Säuglingen und Kleinkindern, die elektroakustisch ermittelten Werte direkt in die Software einzugeben. Das System berechnet daraus zum einen Schätzwerte für die Hörschwelle, wie sie vermutlich bei verhaltensaudiometrischer Testung liegen würde, zum andern die frequenzabhängigen Verstärkungswerte für unterschiedliche Eingangspegel.
Die bei den frequenzspezifischen ABR-Messungen in dB nHL (normalized Hearing Level) erkannten Potenzialschwellen müssen daher auf verhaltensbezogene Schwellenwerte (dB eHL = estimated Hearing Level = geschätzte verhaltensaudiometrische Hörschwelle) korrigiert werden; bei Säuglingen mit einem sensorineuralen Hörverlust (SNHL) liegen die verhaltensbezogenen Schwellenwerte um 10 bis 20 dB höher als die ABR-Schwellenwertschätzungen (Stapells et al. 1995). Die DSL-Forschungsgruppe hat einen Korrekturfaktor von nHL auf eHL erarbeitet (Tabelle 1). Dieser basiert aber auch auf den Geräte und Parametereinstellungen, daher muss jede Klinik für jede Frequenz ihre eigenen Korrekturfaktoren ermitteln. Nachdem die nHL-Pegel korrigiert wurden, können die Werte für die Verstärkungsberechnung verwendet werden (Scollie et al. 2005).

Frequenz (Hz) 500 1000 2000 4000
Korrekturfaktor (von den aBR nHL-Schwellenwerten subtrahieren -15 -10 -5 0

Tabelle 1: Korrekturen für frequenzspezifische ABR-Messungen (nHL → eHL) (Scollie et al. 2005)

 

Ein anderer wesentlicher Teil des Anpassprozesses besteht in der Messung der RECD (Real Ear to Coupler Difference). Dies bedeutet, dass aufgrund des kleineren Gehörgangvolumens bei kleinen Kindern die tatsächlichen Gegebenheiten am Ohr mit der individuellen Otoplastik gemessen werden müssen. Das kleinere Volumen führt zu einem höheren Schalldruckpegel (SPL) am Trommelfell. Dies würde zu einer Überverstärkung führen, wodurch die Haarzellen im Innenohr zusätzlich geschädigt werden könnten. Um diese Art von Überverstärkung zu vermeiden, muss die RECD gemessen werden. Es reicht aus, ein Ohr zu messen, wenn die Impedanzmessungen bei beiden Ohren gleich sind und wenn sie physiologisch gleich aussehen. Anhand dieser Messung werden zudem die dB HL und der maximale Ausgangsschalldruckpegel in dB SPL-Werte umrechnen. Zudem kann die tatsächliche Ohrverstärkung (REUG = Real Ear Undaided Gain) für die Einhaltung der Verifizierungsziele simuliert werden. In der Software sind Durchschnittswerte für verschiedene Altersstufen in Monatsabständen hinterlegt, jedoch sind die RECD-Werte sehr variabel. Wenn also die Möglichkeit zur Durchführung der Messung besteht, sollte diese wahrgenommen werden. Die RECD sollte auch erneut gemessen werden, wenn sich die Otoplastik oder der Mittelohrstatus ändern, d. h., wenn das Kind z.B. Paukenröhrchen bekommen oder auch einen vorübergehenden Paukenerguss hat (Bagatto et al. 2006).

 

Auswahl des Hörgerätes

Bei Kindern sind Hörsysteme vom Typ HdO (Hinter-dem-Ohr) Standard. Diese sollten darüber hinaus über folgende Funktionen verfügen:

  • Direkter Audioeingang
  • Sicherung für Batteriefach und Lautstärkeregler aus Sicherheitsgründen
  • Möglichkeit zur Deaktivierung erweiterter Funktionen wie z.B.: Richtmikrofon, Geräuschunterdrückung, Mehrfachspeicher
  • Auswahl leuchtender Farben
  • Leihgeräte sollten im Notfall immer zur Verfügung stehen
  • Angemessene Anzahl an Frequenzkanälen zur Frequenz-/Ausgangsschalldruckpegel-Anpassung
  • WDRC (Wide Dynamic Range Compression) zur Vermeidung von lautstärkebedingter Unbehaglichkeit und Verzerrungen

Bei Säuglingen oder sehr kleinen Kindern sind erweiterte Funktionen größtenteils unnötig, mit fortschreitendem Alter und in anspruchsvolleren und geräuschvolleren Umgebungen kann es in bestimmten Situationen, wie bei der Frühintervention oder Sprachtherapie, hilfreich sein, die Geräuschunterdrückung oder die Richtmikrofone zu aktivieren.

 

Überprüfung

Der verantwortungsvolle Hörgeräteakustiker will so viel wie möglich über die Pegel des verstärkten Schalls, den die Hörgeräte in die Ohren der Säuglinge und kleinen Kinder abgeben, erfahren. Zu diesem Zweck muss der Hörgeräteakustiker umfassende und evidenzbasierte Verifizierungsstrategien anwenden, die mit den Eigenschaften und Fähigkeiten dieser besonderen Personengruppe kompatibel sind. Denn die langfristigen Folgen der von uns getroffenen Anpassungsentscheidungen sind einfach zu wichtig.“ (Richard Seewald 2011)
Nach der audiologischen Beurteilung, der RECDMessung und der Auswahl des Hörsystems müssen die Verstärkung und der maximale Ausgangsschalldruckpegel gemessen werden, um eine Über- oder Unterverstärkung auszuschließen. Bei Erwachsenen wird empfohlen, die REAR (Real Ear Aided Response) mit einem Sondenmikrofon im Gehörgang zu messen. Bei Kindern ist dieses Verfahren nur schwer durchführbar, da sie dabei mehrere Minuten lang ruhig sitzen bleiben müssen und die Messung des maximalen Ausgangsschalldruckpegels (MPO = maximum pressure output) eine hohe Intensität von Schmalbandsignalen (90 bis 100 dB SPL) erfordert. Dieses Signal kann für das Kind erschreckend sein oder Unbehagen auslösen. Die RECD wandelt 2-cc Kuppler-Messungen in der Messbox in prognostizierte Messungen am echten Ohr um. Mit Hilfe des SPLogramms gibt es die Möglichkeit zu ermitteln, ob die meisten Töne für das Kind hörbar sind und in seinem Restdynamikbereich liegen. Das SPLogramm zeigt die Hörschwelle, die empfohlenen Ziele für den durchschnittlichen Sprachpegel und den maximalen Ausgangsschalldruckpegel als Funktion der Frequenz an. Bei modernen Hörsystemen muss zudem ein sprachbasiertes Testsignal, wie z.B. das ISTS (internationales Sprachtestsignal) verwendet werden.

 

Validierung der Hörgeräteanpassung

Je jünger das Kind, desto mehr sind wir auf die Beobachtungen der Eltern und anderer Betreuer angewiesen. Aus diesem Grund wurden Fragebogen zur Verteilung an Eltern und andere Betreuer – wie beispielsweise Lehrer – entwickelt. Infolge dessen ist die Feststellung, wie das Kind das Gehörte in alltäglichen Situationen nutzt, und nicht nur, was ein Kind hört, von größerer Bedeutung. Die Familien sind die ersten Beobachter des Verhaltens ihrer Babys und Kinder. Deshalb ist es sehr wichtig, diesen Familien die Beobachtung des Sprech-/Sprachverhaltens und des Hörverständnisses ihres Kindes mit und ohne Verstärkung zu vermitteln und sie in den Prozess miteinzubeziehen (Tharpe, Ryan 2011).


Umgang mit Kleinkindern und größeren Kindern

Die Auswahl von Hörsystemen und Verstärkern erfolgt mehr oder weniger nach denselben Prinzipien. Die audiologische Prüfung ist insoweit unterschiedlich, als dass subjektive Maßnahmen wie z.B. VRA und Sprachaudiometrie an Bedeutung gewinnen. Die Messungen sollten mit Einsteckhörern durchgeführt werden, um beide Seiten unabhängig voneinander messen zu können. Je besser die Geräte, insbesondere Einsteckhörer, auf das Kind abgestimmt sind, desto präziser ist die Reizschwelle und die Berechnung der Verstärkung und des maximalen Ausgangsschalldruckpegels. Zudem können mit zunehmender Entwicklung des Sprach- und Hörverständnisses Sprachtests unter Berücksichtigung des Entwicklungsalters durchgeführt werden.
Mit zunehmender Entwicklung des Kindes kommen verstärkt weitere Hilfsmittel, z.B. Richtungsmikrofone und FM-Systeme, zum Einsatz. Allerdings muss der Audiologe sicherstellen, dass die Eltern und andere Bezugspersonen mit der Bedienung dieser Geräte vertraut sind und diese bei Nichtverwendung, z.B. nach Übungsphasen, wieder ausschalten.

 

Nachuntersuchung

In der ersten Phase der Anpassung muss das Kind, insbesondere im ersten Lebensjahr, nahezu monatlich zur Behandlung erscheinen. In dieser Zeit verändert sich die Anatomie des Außenohres sehr schnell; deshalb ist es notwendig, regelmäßig eine neue Otoplastik herzustellen. Mit jeder neuen Otoplastik verändert sich die akustische Ankopplung, und es muss eine neue RECDMessung durchgeführt werden. Im zweiten Jahr wird eine dreimonatige Kontrolle empfohlen, die im dritten Jahr auf halbjährliche Kontrollen reduziert werden kann.
Extrem wichtig ist die Bewertung der Sprech- und Sprachverhaltensentwicklung in regelmäßigen Abständen, um z.B. das frühzeitige Einsetzen eines Cochlea-Implantats in Erwägung zu ziehen

 

Schlussfolgerung

Das Anpassen, Überprüfen und Validieren von Hörhilfen stellt eine anspruchsvolle Herausforderung für den Audiologen dar. Das gesamte Verfahren muss mehrfach geprüft werden, um sicherzustellen, dass das Kind die angemessene Verstärkung erhält.

 

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Dies ist die Webversion des Konsensuspapieres.
Fordern Sie bitte über das Formular auf der Seite "Hypakusis bei Kindern und Jugendlichen" die PDF-Version an.

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